Des médecins en grève, des salaires astronomiques, des hôpitaux dans les chiffres rouges et des primes maladie hors de prix: le système de santé suisse est-il grippé? Pour comprendre les enjeux du débat, il faut savoir qui paie quoi.
1. La consultation
Quand on va chez le médecin, c’est l’assurance maladie de base qui règle la note et ce, dans toute la Suisse. Le patient y participe par le biais de la franchise (actuellement entre 300 fr. et 2500 fr.), puis de la quote-part (10% des frais jusqu’à 700 fr. par an).
Le tarif de chaque prestation médicale est fixé dans la convention Tarmed. La durée de la consultation compte aussi. A noter que celle-ci est, depuis cette année, limitée à 20 minutes. Pour les enfants de moins de 6 ans, les adultes de plus de 75 ans et certains patients spécifiques, elle est plafonnée à 30 minutes (lire «Décrypter une facture médicale» sur bonasavoir.ch).
2. L’opération ambulatoire
Les interventions sans le passage d’une nuit à l’hôpital sont également prises en charge par l’assurance de base selon la grille Tarmed. Et ce, même si le patient est assuré en division privée. En 2018, Berne a revu ces tarifs à la baisse pour certaines interventions (tunnel carpien, cataracte). Cette décision a déclenché la colère des médecins estimant qu’ils opèrent désormais à perte.
3. Le séjour à l’hôpital
Quand un malade est hospitalisé, son cas est analysé à la sortie. Selon le diagnostic – comme des complications respiratoires pour une personne âgée ou une opération des ligaments croisés après un accident de ski –, on lui attribue un groupe de diagnostic homogène (DRG) qui correspond à un forfait précis pour cet établissement. Ce chiffre est ensuite pondéré en fonction de plusieurs critères (gravité, âge, complications, etc.) pour déterminer le coût du séjour. L’intervention du ou des médecins (chirurgien, anesthésiste) est inclue dans ce forfait.
⇨ En division commune, le patient n’a pas son mot à dire sur le choix du médecin et c’est l’assurance de base qui règle la note. Les adultes paient encore, en plus de la franchise et de la quote-part, 15 fr. par jour pour les frais dits «de bouche».
A noter que l’assurance de base ne couvre, en principe, que les coûts correspondant à une hospitalisation dans le canton de l’assuré. Si on veut être opéré ailleurs, la réponse de la caisse maladie dépendra du diagnostic et de l’établissement hors canton où l’on souhaite se faire soigner. Mieux vaut donc se renseigner auparavant. Car, selon les cas, le médecin cantonal peut refuser le remboursement du surcoût occasionné. On peut aussi contracter une complémentaire qui paiera la différence pour autant que l’établissement figure sur sa liste.
⇨ En division semi-privée ou privée, c’est encore l’assurance de base du patient qui règle la note du forfait DRG. Les autres prestations hospitalières correspondant à la division choisie et facturées par la clinique (ou l’hôpital) sont envoyées à l’assurance complémentaire.
Mais, ici, c’est le patient qui choisit librement le spécialiste et cette prestation a son prix, que le praticien facturera directement à l’assuré ou à la complémentaire pour remboursement. Selon les recommandations du Tribunal fédéral, le tarif appliqué en division commune peut être alors majoré de 20% à 70%.
⇨ Qui paie la note?
Les soins ambulatoires sont entièrement à la charge des caisses maladie, donc des patients, par le biais des primes. Dans le secteur hospitalier, en revanche, les cantons assument 55% de la facture du fameux forfait DRG couvert par l’assurance de base, la caisse maladie se chargeant du reste. Il en va de même dans les cliniques qui ont conclu un accord avec le canton. Les assurances complémentaires paient tout ce qui ressort du secteur privé (hospitalisation et facture des spécialistes en plus du DRG).
Berne a décidé que, à partir de 2019, certaines interventions (arthroscopie du genou, amygdales et varices des jambes) ne nécessiteront plus de passer la nuit à l’hôpital. Cette décision fait, certes, baisser les coûts de la santé, mais elle augmente, au final, la note pour les patients, puisque les pouvoirs publics ne participent pas aux coûts de la médecine ambulatoire. Or, en Suisse, les ménages paient déjà les deux tiers de la note. En l’état, les primes ne sont donc pas près de baisser…
Claire Houriet Rime
