1.«Assurée de longue date chez Intras, je découvre que, dès 2011, je devrai payer moi-même mes médicaments à la pharmacie. Est-ce légal?»
Malheureusement, oui. Ce système dit «du tiers garant» est prévu par la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Il est donc légal, à défaut d’être social, puisque ce système veut que l’assuré paie lui-même les médicaments qui lui ont été prescrits, avant d’en obtenir le remboursement par sa caisse, moins la déduction de la franchise et de la quote-part (10%). Jusqu’ici, seules Assura et Supra appliquaient ce principe. Dès 2011, il en ira de même chez, notamment, Intras (groupe CSS), maxi.ch (groupe Helsana) et CompactOne (Sanitas). Avant de signer un nouveau contrat, il est donc indispensable de se renseigner clairement sur le mode de paiement des médicaments.
2.«Une caisse refuse de m’assurer, car j’ai passé 60 ans. En a-t-elle le droit?»
Non. La loi l’interdit clairement. L’assurance maladie de base est obligatoire pour toutes les personnes vivant en Suisse, et cela sans aucune limite d’âge. Mais les assureurs n’en ont cure et font la chasse aux bons risques, en tentant de dissuader les personnes susceptibles de coûter cher, dont font partie les personnes âgées. Ne vous laissez pas impressionner!
3.«Si je ne remplis pas le questionnaire de santé envoyé avec l’offre d’assurance, la caisse peut-elle me refuser?»
Non. En aucun cas. Il n’est pas nécessaire de remplir un tel questionnaire dans le cadre de l’assurance maladie de base. Seule la conclusion d’une assurance complémentaire l’exige: ces contrats dépendent du droit privé et n’ont donc rien à voir avec l’assurance de base dont le fonctionnement est ancré dans la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal).
4.«Mon courtier me dit que je dois absolument conserver mon assurance de base et ma complémentaire auprès de la même caisse, au risque de voir ma complémentaire résiliée. Est-ce correct?»
Présentée ainsi, votre inquiétude est légitime. Dans les faits, la situation doit être nuancée: comme indiqué à la question 3, l’assurance de base et les complémentaires ne fonctionnent pas de la même manière. Ces dernières relèvent du droit privé et leurs prestations diffèrent d’une compagnie à l’autre. Il en va de même des conditions de résiliation qui, bien sûr, doivent être respectées. A l’échéance, un assureur peut donc refuser de reconduire votre contrat, et cela même s’il vous assure également pour la base, mais rares sont ceux qui passent à l’acte. Il faut en effet savoir que les caisses maladie estiment perdre de l’argent avec l’assurance maladie de base: elles ne pénaliseront donc pas leurs assurés qui migrent vers d’autres caisses, surtout s’ils occasionnent des frais!
5.«Est-ce juste que, en changeant de caisse maladie, je suis obligé de conserver ma franchise actuelle?»
Non. La révision de la LAMal, débattue cet automne aux Chambres fédérales, prévoyait effectivement de bloquer les franchises à option pour une durée de deux ans, mais elle a été balayée. Vous pouvez donc librement modifier le montant de votre franchise. Le comparateur indépendant mis à disposition par Bon à Savoir et Tout Compte Fait, en étroite collaboration avec les médias et les associations de défense des consommateurs (voir ci-contre), propose un outil d’optimisation des franchises.
6.«Je suis en cours de traitement et je crains que, en changeant de caisse, la nouvelle refuse de prendre en charge mes frais de santé. Est-ce possible?»
Il se peut, en effet, que la nouvelle caisse conteste la nécessité d’un traitement, surtout si vous aviez déjà dû le soumettre à l’approbation de votre caisse actuelle. Il est donc indispensable de demander une confirmation écrite à la nouvelle caisse avant de signer le contrat. Votre médecin traitant peut, si nécessaire, fournir les arguments médicaux justifiant le traitement.
7.«Je songe sérieusement à opter pour l’un des modèles économiques, dont les primes sont moins élevées. Mais que se passe-t-il si je dois me rendre d’urgence à l’hôpital ou si je suis en séjour dans un autre canton?»
L’ensemble des modèles économiques font une exception pour les cas d’urgence. Il est possible que le degré d’urgence fasse ensuite l’objet de contestation par les caisses, mais, à ce jour, celle ressentie par l’assuré l’a toujours emporté. En revanche, il est vrai que les compagnies se montrent de plus en plus tatillonnes en cas de non-respect des conditions spécifiques à chaque modèle (lire BàS 10/2010 «Assurance maladie: les pièges»).
8.«A la suite de l’importante augmentation des primes, je souhaite changer de caisse, mais mon assureur refuse, car il prétend que je n’ai pas payé toutes mes primes. En a-t-il le droit?»
Oui. Selon la LAMal, un assuré qui a des arriérés de primes ne peut pas changer de caisse. Pire encore: si vous êtes dans cette situation, vos droits aux prestations sont également sus pendus. Les soins prodigués durant cette période ne seront remboursés qu’une fois que vous aurez payé vos arriérés de primes.
9.«Votre comparateur indépendant m’indique des primes moins élevées que sur le site des caisses maladie. Comment l’expliquez-vous?»
La réponse est simple: certaines caisses maladie trompent les assurés potentiels en ajoutant une ou plusieurs complémentaires lors de la demande d’offre. Une assurance dentaire par-ci, une couverture voyage par-là, à coup de 5 ou de 10 fr. par mois, elles alourdissent la note. Et, surtout, génèrent des contrats d’assurance privée dont les échéances sont parfois très longues (jusqu’à 5 ans). Il faut donc être très vigilant et biffer les complémentaires non souhaitées. La même rigueur est de mise avec les courtiers, qui sont payés à la commission et touchent davantage lorsqu’ils font signer des assurances complémentaires.
10.«En changeant de caisse maladie, je vais forcément participer à l’augmentation des coûts de la santé. Dès lors, est-il judicieux d’en changer?»
Vous avez raison: chaque changement de caisse occasionne des frais, entre 100 et 200 fr. De même, en transférant sa police, l’assuré laisse derrière lui les réserves que la caisse a dû accumuler pour couvrir les risques et impose à la nouvelle de les constituer. Si elle n’y parvient pas, cette dernière risque d’être contrainte d’augmenter ses primes en cours d’année. Changer, c’est donc rompre un subtil équilibre. Mais à qui profite cet équilibre? Pas aux assurés qui, s’ils n’optent pas pour une caisse moins onéreuse, ne font que payer davantage pour des prestations strictement identiques. D’où la nécessité d’ouvrir le véritable chantier de la réforme de l’assurance maladie.
Zeynep Ersan Berdoz
* Il s’agit de la date à laquelle votre lettre de résiliation (adressée en courrier recommandé pour des questions de preuve) doit être sur le bureau de votre caisse maladie. Il est donc très risqué d’attendre le lundi 29 novembre: mieux vaut prévoir une marge de quelques jours. En revanche, le délai d’affiliation à la nouvelle caisse court jusqu’à la fin de décembre.
Des lettres types de résiliation, de demande d’affiliation et de modification de la franchise peuvent être téléchargées gratuitement sur www.bonasavoir.ch –> Outils –> Assurance maladie –> Changer de caisse –> Lettres types.
