En cas de maternité, la participation aux coûts ne s’applique pas pour les examens de contrôle pendant et après la grossesse (échographies incluses), l’accouchement, les soins en obstétrique, ainsi que les cours de préparation à l’accouchement et à l’allaitement.
Par ailleurs, toute femme enceinte, depuis le 1er mars 2014, n’a plus besoin de débourser un sous dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement en cas de complications ou de maladie (comme une grippe par exemple).
Nouvelles règles bafouées
Or, certaines assurées doivent se battre pour faire respecter ce nouveau droit. Sonja Keller, 34 ans, en a fait l’expérience à deux reprises. En mars dernier, tout d’abord, à la suite d’une intervention liée à une fausse-couche, sa caisse maladie, la CSS, lui réclame 1235 fr. «J’avais le sentiment d’être responsable de ce qui m’arrivait», témoigne la patiente. Malgré des protestations, l’assureur reste de marbre. Et ce n’est qu’après avoir pris conseil auprès de notre service juridique, qu'il a accepté de faire marche arrière.
Mais voilà, rebelote! Quelques mois plus tard, Sonia Keller tombe à nouveau enceinte et connaît à nouveau des complications. En vacances au Tessin, elle commence soudainement à perdre du sang. Elle se rend donc d’urgence à l’hôpital cantonal de Bellinzone, qui diagnostique une mycose vaginale. Afin d’éviter une naissance prématurée, les médecins lui prescrivent des suppositoires ainsi que de la pommade. La patiente se rend alors dans une pharmacie pour se procurer les médicaments. Assurée en tiers payant, la facture est envoyée directement à la CSS.
Vérifier à deux fois!
Qu’elle n’est pas sa surprise, lorsque notre lectrice reçoit à nouveau une demande de participation aux coûts de son assureur! La CSS invoque, cette fois, une erreur de facturation et précise qu’elle ne savait pas que sa cliente était à nouveau enceinte. Ce que réfute Sonia Keller, qui indique avoir informé sa caisse par téléphone. Quoi qu’il en soit, le traitement a bien été validé en tant que «maladie» du côté de l’assureur.
Une maladresse qui ne devrait pas arriver. Les médecins sont tenus par la loi d’indiquer sur l’ordonnance lorsque la patiente est enceinte. Mieux vaut toutefois vérifier le décompte de prestations transmis par sa caisse et clarifier toute ambiguïté avec cette dernière.
Par ailleurs, on retiendra les informations suivantes:
- En cas de grossesse, informer sa caisse par écrit.
- Demander à son médecin et à son pharmacien d’indiquer clairement sa grossesse sur l’ordonnance ou la facture.
- Ne payer ni franchise ni quote-part dès la 13e semaine, qu’il s’agisse de complications liées à la grossesse ou d’une autre maladie (ex. grippe).
- Deux exceptions à cette règle: les accidents et les avortements.
- Lorsque la caisse réclame à tort une participation aux coûts, lui réclamer une justification par écrit.
Andrea Fopp / cd
