«Je désire changer d’assureur afin de faire baisser mes primes d’assurance maladie de base. Or, j’apprends que la nouvelle caisse applique le système tiers garant pour les factures de pharmacies. Qu’est-ce que cela implique concrètement?» se demande une lectrice de Bon à Savoir.
Plusieurs éléments sont à prendre en compte avant d’opter pour un autre assureur (lire Changer de caisse: ce qu’il faut savoir). Le modèle de facturation en fait partie. Pour rappel, l’assurance maladie prévoit deux systèmes de remboursement des prestations:
➢ Le tiers garant: le patient paie lui-même par exemple la facture de son médecin ou de son pharmacien. Il transmet ensuite l’original (ou le justificatif de remboursement) à sa caisse maladie, qui lui ristourne le montant, réduit de la franchise et de la quote-part.
➢ Le tiers payant: la facture est envoyée directement à l’assureur, qui la paie et demande ensuite à l’assuré sa participation aux frais (franchise et quote-part) ainsi que le paiement des médicaments non remboursés.
Certaines caisses maladie – notamment Assura, Supra, Sanagate, Maxi.ch, Sanitas Compact One et Intras – appliquent le premier système pour les factures de pharmacies. Cette pratique peut mettre à mal ceux qui ont de la peine à joindre les deux bouts, ou dont les frais médicaux sont onéreux. En effet, la législation n'indique aucun délai de remboursement, même si le principe général prévoit un délai raisonnable (entre un et trois mois en fonction de la complexité des cas, selon l’Ombudsman des assurances maladies. Or, l’expérience montre que certains assurés ont dû prendre leur mal en patience (lire Les caisses tardent à rembourser, BàS, 11/2012).
Facture de médecins
En ce qui concerne les factures de médecins, la plupart des cantons fonctionnent sous le système tiers garant. Quelques caisses encouragent toutefois leurs membres à accepter les déductions électroniques. La facture du médecin va alors directement chez l’assureur par voie électronique. Le patient qui accepte ce procédé devrait demander qu’on lui envoie une copie pour contrôle. Dans les cantons où ce dernier modèle prédomine, le médecin est alors tenu de le faire gratuitement.
A l’inverse, c’est le modèle tiers payant qui s’applique pour les factures d’hôpital. Qu’elles soient établies suite à des traitements ambulatoires ou stationnaires ces dernières sont transmises directement à la caisse maladie.
Carole Despont
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